"착각" 청주 화이자 백신 과다 투여, 또 백신 간호조무사 희석 실수,,,!?
식염수 희석 없이 원액 주입…정상량 5~6배,
20대 2명·30대 3명·40대 5명 접종…6명 입원,
보건소, 잔여백신 전량 회수…위탁계약 해지,
충북 청주의 한 민간의원에서 발생한 코로나19 백신 과다투여 사고가 신규 간호조무사의 착오에서 비롯된 것으로 조사됐다.
해당 간호조무사는 식염수 희석을 해야 하는 화이자 백신을 원액 그대로 주입하는 모더나 백신으로 착각, 식염수 희석 과정 없이 원액을 주입한 것으로 드러났다.
14일 청주시에 따르면 청원구 내덕동 A의원은 지난 12일과 13일 이틀에 걸쳐 백신 예약자 10명에게 화이자 백신 원액을 0.3㏄씩 접종했다.
화이자 백신은 1바이알(병)에 들어 있는 원액 0.45㏄에 식염수 1.8㏄를 섞은 뒤 1명당 0.3㏄씩 접종해야 한다.
이 의원 간호조무사 B씨는 희석 과정을 거치지 않는 모더나 백신과 착각, 해동된 화이자 백신에 식염수를 섞지 않은 채 원액 0.3㏄를 각각 주입한 것으로 확인됐다.
정상적으로 투여해야 할 원액의 5~6배를 주입한 셈이다.
12일 오후 3시50분~5시30분 7명, 13일 오후 1시30분~3시 3명이 각각 과다 접종을 받았다.
연령대별로는 20대 2명, 30대 3명, 40대 5명이다.
잔여 백신 1차 접종자 6명, 아스트라제네카 1차 접종 후 화이자 2차 교차 접종자 4명에게 과다 투여됐다.
이틀간 A의원에서 화이자 백신을 맞은 다른 시민 14명에겐 정상량이 투여됐다.
의원 측은 13일 오후 3시20분께 잔여 백신을 등록하는 과정에서 과다 접종 사실을 알아차리고 청주시 청원보건소에 신고했다.
과다 접종을 한 B씨는 지난달 31일 입사해 이달 2일 백신 접종교육을 수료한 것으로 알려졌다.
이 의원에선 의사 1명과 간호조무사 3명이 백신 접종을 담당하고 있다.
방역당국은 과다 접종자 10명의 이상 반응을 살핀 뒤 6명을 충북대학교병원에 입원 조치했다.
1명은 진료 후 귀가했으며, 3명은 자가 모니터링 중이다.
이들은 백신 접종 후 일반적으로 나타나는 두통, 근육통 등의 경미한 증상을 보이는 것으로 전해졌다.
1명은 두드러기 약 처방을 받아 귀가했다.
방역당국은 A의원에 남아 있는 화이자 20바이알, 모더나 15바이알, 아스트라제네카 75바이알을 전량 회수한 뒤 백신 접종 위탁계약 해지를 통보했다.
A의원 백신 예약자 2254명에게는 예약 변경 안내문자를 발송했다.
청원보건소 관계자는 "입원·치료비는 의원 측에서 부담하도록 조치할 계획"이라며 "백신을 잘못 접종한 간호조무사에게 법적 책임을 물을 방법은 없는 것으로 안다"고 말했다.
의협 "화이자 백신, 생리식염수 희석 꼭 해야" 당부,
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2021년 8월 19일 19:00~
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- |7월 26일부터 일선 개원가도 화이자 백신 접종 시작
- |대회원 긴급안내 "백신 0.3ml에 식염수 1.8ml 넣고 10회 믹싱"
코로나19 백신 접종이 일선 의료기관에서 진행되고 있는 가운데 대한의사협회가 화이자 백신 접종 시 생리식염수 희석을 강조하고 나섰다.
6일 의료계에 따르면 의협 코로나19 대책 전문위원회(이하 위원회)는 지난 5일 "코로나19 화이자 백신은 꼭 생리식염수로 희석해서 접종해야 한다"는 내용의 대회원 '긴급안내'를 발송했다.
위원회는 "화이자 백신은 다른 백신과 달리 생리식염수 희석을 꼭 해야 한다"라며 "생리식염수 희석없이 백신 원액으로 투여하는 등 오접종 사고 발생 우려가 있어 주의가 필요하다"라고 강조했다.
실제 지난 6월 국군대구병원에서는 화이자 백신 대신 생리식염수만 접종하는 일이 벌어지기도 했다.
이런 가운데 코로나19 백신 접종 위탁의료기관에서도 지난달 26일부터 화이자 백신 접종을 본격적으로 하고 있다.
화이자 백신 이외 아스트라제네카, 모더나, 얀센 백신은 별도의 희석 없이 0.5ml씩 근육주사를 하면 된다.
위원회는 화이자 백신 사용 시 필수적으로 확인해야 할 내용으로 4가지를 제시했다.
백신 원액 1회 0.3ml(1바이알은 6회 분량, LSD 주사기 사용시 7회 분량)에 생리식염수(0.9%) 1.8ml를 주입해 희석해야 한다.
생리식염수를 넣은 후에는 10회 믹싱한다.
백신과 혼동되지 않게 희석액에는 네임펜 등으로 따로 표시 해둬야 한다.
다시 말해 1병당 0.9% 멸균 생리식염수 1.8ml를 주입해 noncoring 기법으로 주입하고 희석액 주입 후에는 병을 10회 부드럽게 뒤집어 혼합한 뒤 6시간 안으로 사용해야 한다.
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